HLÁŠENÍ ZMĚNY ODBĚRATELE
Původní majitel nemovitosti:
Jméno a příjmení (název organizace): …………….….………………………………………………………..
Adresa trvalého bydliště (sídlo): ...……………..………………………………………………………………..
Adresa pro doručení**: ……………..…………………………………………………………………………….
Telefon: ……………...……………………………………………………………………………………………..
Nový majitel nemovitosti:
Jméno a příjmení (název organizace): ………………………………………………………………………….
Adresa trvalého bydliště (sídlo): ……………..………………………………………………………………….
Adresa pro doručení**: ……………...……………………………………………………………………………
Datum narození: …………………………………………………………………………………………………..
IČ: ………………..…………………………………………………………………………………………………
DIČ: …………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………….
E-mail: ……………...………………………………………………………………………………………………
Odběrné místo*:                       odběr vody	                     odvádění odpadních vod  
Adresa odběrného místa: ………………………………………………………………………………………...
Číslo odběrného místa: …………………………………………………………………………………………..
Číslo vodoměru: …………………………………………………………………………………………………..
Stav vodoměru při předání (m3): ……………...…………………………………………………………………
Datum předání: ……………………………………………………………………………………………………
Počet trvale hlášených osob u odběrů bez vodoměru: ……………………………………………………….
Doklad vzniku vlastnického práva (přiložit kopii): ……………...………………………………………………

Prohlášení: 
Prohlašujeme, že jsme všechny otázky odpověděli pravdivě a úplně, že jsme k hlášené změně odběratele vyplnili pouze toto hlášení změny odběratele a že jsme si vědomi důsledků nesprávných, zkreslených nebo neúplných odpovědí.

V……………………..    dne………………………

………………………………….			        …………………………………..
podpis původního majitele				         podpis nového majitele
* označte křížkem
** pokud se liší od adresy trvalého bydliště / sídla

Vyplněné hlášení změny odběratele doručte na adresu:	VHS SITKA, s.r.o.
Vinohradská 2288/7
785 01 Šternberk